様式第9号の2(第12条関係)

証紙交換申請書

　　年　　月　　日

　　福井県知事
　　　　　　　　　様
　　売りさばき人

申請者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　
氏名(法人にあつては、名称および代表者の氏名)

　下記のとおり証紙の交換を受けたいので、交換する証紙を添えて申請します。

記

1　交換する理由

2　交換しようとする証紙の内訳
返還する証紙	交付を受ける証紙	
種類	枚数	金額	種類	枚数	金額	
円券	枚	円	円券	枚	円	
円券	枚	円	円券	枚	円	
円券	枚	円	円券	枚	円	
円券	枚	円	円券	枚	円	
円券	枚	円	円券	枚	円	
計	枚	円	計	枚	円