別　紙　

１ 広告物等の種別、種類ごとの表示面積、高さ、色彩等の内訳
種別	種類	表示内容	個数	表示面積	広告物の高さ	建物の高さ	壁面の面積	下地の彩度	照明の有無	
				㎡	ｍ	ｍ	㎡		有・無	
				㎡	ｍ	ｍ	㎡		有・無	
				㎡	ｍ	ｍ	㎡		有・無	
				㎡	ｍ	ｍ	㎡		有・無	
				㎡	ｍ	ｍ	㎡		有・無	
備考
１　種別は自家用、案内、一般のいずれかを記入してください。
２　種類は屋上広告、壁面広告、突出広告、広告板、広告塔、電柱広告（突出）、電柱広告（巻付け）、
　　広告幕、はり紙、はり札、立看板、のぼり、気球広告、移動広告、ぼんぼり、あんどん、その他の
　　うち該当するものを記入してください。
３　広告物の高さは、広告板、広告塔、はり札、立看板、のぼりについては地面から上端までの高さ、
　　屋上広告は取付場所から上端までの高さを記入してください。
４　建物の高さは、屋上広告について地上から取付場所までの高さを記入してください。
５　壁面広告について、表示面積は広告物等を取り付ける１つの壁面ごとの面積を記入し、壁面の面積
　　は広告物等を取り付ける１つの壁面の面積を記入してください。
６　下地の彩度は、日本産業規格Ｚ８７２１に定める三属性による色の表示方法に規定する値（以下
　　「マンセル値」という。）を記入してください。
７　条例第２条第１項第１３号に掲げる禁止地域等において案内広告物の表示または設置の許可を申請
　　する場合に、交通事情その他の事情から最短経路接続地点以外の地点を基準として当該案内広告物
　　の表示または設置の許可を申請するときは、最短経路接続地点を基準とすることが適当でないこと
　　を説明する書面を添付してください。
８　記入欄が不足する場合は、適宜、行を追加してください。

２ 住所地等内の一の敷地における広告物等の表示面積の合計（禁止地域等）
表示面積の合計	
自家用広告物	自家用広告物以外	合計	
（　　　　㎡）
㎡	（　　　　㎡）
㎡	（　　　　㎡）
㎡	
備考
１　禁止地域等に表示または設置する場合に記入してください。
２　表示または設置しようとする敷地内にすでに広告物等が表示または設置されている場合は、上段
　　に既表示面積を、下段に今回申請面積を記入してください。