様式第12号

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様

所属長名　　　　　　　　印

事故報告書

　下記事故が発生しましたので関係書類を添えて報告します。

記

事故の種類	　	
事故の日時、場所	　	
事故を起した職員または物件	　	
損害額	　	
事故の状況	　	
事故に対してとつた措置	　	
所属長の所見