様式第13号(第29条関係)

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様

所属長名　　　　　　　　印

死亡報告書

　下記職員が死亡しましたので報告します。

記

所属課係名	　	
職	　	氏名	　	年齢	　	
				生年月日	　	
死亡日時・場所	　	
死亡の原因
(間接の原因)	　
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
死亡時の状況	　	

［病気死亡の場合］
健康
管理
状況	健康診断	　	
	ドック	　	
	療養状況	　	
最近の勤務状況
［超過勤務の状況も含む。］	　	
家族の構成	　	
備考	　	
注　死亡診断書を添付すること。