様式第8号(第18条関係)

　　年　　月　　日

　　人事課長　様

所属長名　　　　　　　　印

病気休暇(特別休暇)報告書

　下記のとおり、病気休暇(特別休暇)を与えましたので福井県職員服務規程第18条第4項の規定により報告します。

記

休暇を与えた職員	所属	　	職	　	氏名	　	
休暇の事由	　	
休暇を与えた年月日	　　　年　　　月　　　日　　	
休暇の期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	
休暇の日数	　　　　　　日間	
備考	　	
※記入上の注意事項
　　1　休暇の事由欄には具体的な病名等を記入のこと。
　　2　引き続き病気休暇を与える場合は、備考欄に前回与えた期間を記入のこと。
　　3　産前および産後休暇については、備考欄に出産(予定)年月日を記入のこと。(注：出産(予定)日は、産前休暇に含まれる。)
　　4　休暇の期間が変更になった場合は、備考欄に変更前の期間を記入のこと。
　　5　この報告には職員から提出された申請書および診断書等の写しの添付は一切不要であること。