様式第６号（第１７条関係）
　　第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
本　部　長	物品出納員	次　　席	補　　佐	係　　長	係　　員	

　　　　　　　　　　　供　用　不　適　品　等　報　告　書

　　　　　　　　　　　　　　　報告する。
　次のとおり供用不適品等を　　返還してよろしいか。
　　　　　　　　　　　　　　　返還を命ずる。	
分　　類　　Ⅰ	分　　類　　Ⅱ	細　　分　　類	
			
品　　　　　目	規　格	数　量	摘　　　　　要	

				
返還理由	
物品の現況	
　備考　決裁欄は適宜変更することができる。