別記第6号様式(第10条関係)

　第　　　　号

特定毒物使用者指定証

住所または団体所在地
氏名または名称および代表者氏名

　毒物及び劇物取締法施行令第　　　　条第　　　　号の規定により下記の特定毒物の使
用者として、指定されたものであることを証明する。

　　　　　　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　　　

記

（特定毒物名）