別記第10号様式(第15条関係)

特定毒物実地指導員指定申請書

資格		
所属機関の名称		
指定講

習の受

講	場所		
	年　月　日		
	内容		
指導対象特定毒物名		
備考		
　上記により、特定毒物実地指導員の指定を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　福井県知事　　様

注意　1　「資格」欄には、毒物劇物取扱責任者、普及指導員、農業協同組合技術職員、病
　　　　害虫防除員等と記載すること。
　　　2　「指導対象特定毒物名」欄には、防除指導の対象となる特定毒物名を記載するこ
　　　　と。