別記第11号様式(第16条関係)
　　　　　　　　　　　（表）
　　　　　　　　　　　6.4㎝
第　　　号
実　地　指　導　員　証
所属機関
住　　所
氏　　名

年　　月　　日生
　上記の者を毒物及び劇物取締法施行細則第16条
の規定により、特定毒物(裏記)実地指導員に指定し
たことを証明する。
　　　年　　月　　日
福井県知事　氏　　　　名　	9.1㎝	
　　　　　　　　　　　（裏）

1　特定毒物名
　(1)
　(2)
　(3)
　(4)
2　駆除または防除指導の際は、本証を必ず携帯す
　ること。
3　記載事項に変更があつたときは、届け出ること。
4　資格を失つたとき、または死亡したときは、速
　やかに所管する保健所長を経由して知事に返納す
　ること。