別記第9号様式(第13条関係)

特定毒物使用者指定証返納届書

指定証の種類	　	
指定番号および年月日	　	
返納の理由	　	
備考	　	
　上記により、特定毒物使用者指定証を返納します。

　　　　　　　年　　月　　日

住所または所在地
氏名または名称および代表者氏名

　福井県知事　　様

注意　「指定証の種類」欄は、使用することができる特定毒物について、毒物及び劇物取締法施行令の該当条項およびその名称を記載すること。