様式第19号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、その名称および代表者の氏名	

　	高等学校(中等教育学校後期課程、特別支援	　	
	学校の高等部)	専攻科
別科	(学科)設置届出書		

　　　　　高等学校(中等教育学校後期課程、特別支援学校の高等部)に	　　　専攻科
　　　別科	
(学科)を設置したいので、学校教育法施行令第27条の2第1項第2号の規定により、関係書類を添えて届けます。	

1　設置趣意書
2　設置要項
　(1)　理由
　(2)　名称
　(3)　位置
　(4)　学則の変更事項
　(5)　経費の見積りおよび維持方法
　(6)　開設の時期
3　施設の概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(うち当該申請に係る整備状況)
　(1)　校地の総面積　　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　 内訳　　校舎敷地　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 運動場　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 その他　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　 所有者　住所
　　　　　　　 氏名(法人にあつては、その名称および代表者の氏名)
　　　 権利関係を証する書類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(うち当該申請に係る整備状況)
　(2)　校舎の延べ面積　　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　 構造　　鉄筋コンクリート造り　階建て　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 鉄骨造り　　　　　　　階建て　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 木造　　　　　　　　階建て　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　 内訳　　普通教室　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 特別教室　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 事務室　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 職員室　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 保健室　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　　　　　 その他　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　m2
　　　 所有者　住所
　　　　　　　 氏名(法人にあつては、その名称および代表者の氏名)
　　　 権利関係を証する書類
　(3)　その他の施設
　　　 寄宿舎　　　　　　　　　　造り　　　　　m2
　　　　　 所在地
　　　　　 所有者　　住所
　　　　　　　　　　 氏名(法人にあつては、その名称および代表者の氏名)
　　　　　 施設
　　　　　 所在地
　　　　　 所有者　　住所
　　　　　　　　　　 氏名(法人にあつては、その名称および代表者の氏名)
4　学級編成表
区分	入学定員	在学者	
	学級数	生徒数	第1学年	第2学年	第3学年	計	
			学級数	生徒数	学級数	生徒数	学級数	生徒数	学級数	生徒数	
新設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
既設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5　校具、教具および図書の明細書
品名	数量	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
6　教職員編成および採用計画
職名	在職者	第1年度	第2年度	第3年度	
	専	兼	専	兼	専	兼	専	兼	
校長	　	　	　	　	　	　	　	　	
副校長	　	　	　	　	　	　	　	　	
教頭	　	　	　	　	　	　	　	　	
主幹教諭	　	　	　	　	　	　	　	　	
指導教諭	　	　	　	　	　	　	　	　	
教諭	　	　	　	　	　	　	　	　	
養護教諭	　	　	　	　	　	　	　	　	
助教諭	　	　	　	　	　	　	　	　	
講師	　	　	　	　	　	　	　	　	
実習助手	　	　	　	　	　	　	　	　	
事務職員	　	　	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
7　教職員名簿
職名	氏名	専・兼の別	住所	生年月日	最終学歴	免許状の種類	担当科目	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
8　収支予算書および事業計画
　(1)　収支予算書(2箇年間)
　(2)　事業計画
年度	事業内容	経費	備考	
　	　	　	　	
9　添付目録
　(1)　財産目録
　(2)　寄附行為
　(3)　寄附行為に定める手続を経たことを証する書類
　(4)　校地校舎等の図面