様式第3号(第5条関係)

秘　第　　　号
　　年　　月　　日

　　総務部長　　　　様

○○部長　　　　　　　　　

職員の割愛依頼について

　このことについて、下記の者の割愛を依頼して下さい。

記
採用しようとする者の	氏名	　　年　　月　　日生(　　歳)	
	学歴	　	
	資格免許	　	
	勤務公署名	　	
	現職	　	給料表級号給	(　　円)	
	担当事務	　	
新勤務公署	　	
つけようとする職	　	
従事させようとする事務の内容	　	
県の給料表級号給	　	
採用予定年月日	　	
割愛依頼する職員の任命権者	名称	　	
	住所	　	
添付書類	　	
備考