様式第4号

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　様

所属　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　
氏名印

　わたくしは、○○のため病気療養中のところ別紙診断書のとおり治ゆし、　　年　　月　　日から復職したいのでお願いします。

記

休職期間