様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

福井県農山漁家生活近代化センター利用申込書

　　福井県農山漁家
　　　　　生活近代化センター所長　様
	
　	住所
氏名	　	
	グループにあつては、代表者の住所および氏名		

　下記のとおり福井県農山漁家生活近代化センターを利用したいので、申し込みます。

記
	
　	利用目的	　	　	
	利用内容	　		
	利用申込日時	　　　月　　日　　時から　　　月　　日　　時まで		
	利用人数	　		
	備考

　 あらかじめ連絡しておくことがあるときは、記入してください。	　		
　上記経由　　　　　　　　農林総合事務所長(嶺南振興局長)名　　　　　　　　印