様式第4号
代議員選出証明書	
　　役員の選出
　　規約の採択	に参加した代議員は、地方公務員法第53条第3項の規定に従い、次によ	
り選出されたものであることを証明します。

　　　　年　　月　　日

証明者役氏名　　　　　　　　印	
構成団体名	　	代議員定数	　	
投票日	　	投票場所	　	
代議員氏名	
　	
構成団体名	　	代議員定数	　	
投票日	　	投票場所	　	
代議員氏名