様式第17号(第9条関係)

　　福井県指令　第　　号

病院管理者　氏名　　

退院命令書

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第38条の3第4項(第38条の5第5項、第38条の7第2項)の規定により、下記の者を退院させることを命ずる。

　　　年　　月　　日

福井県知事　氏名印　　

記

1　入院者　　住所
　　　　　　　　 氏名
2　退院年月日　　　　　　　年　　月　　日