様式第19号(第10条関係)

　福井県指令　第　　号

病院管理者　氏名　　

仮退院許可書

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた精神障害者仮退院については、下記のとおり許可する。

　　　年　　月　　日

福井県知事　氏名印　　

記

1　住所および氏名
2　仮退院期間　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日まで
3　入院時基本診療料請求日数　　　　　日