様式第２号（第２条関係）
措置入院に関する診断書
申請等の形式	ⅰ　親族または一般人申請（法第２２条）　ⅰⅰ　警察官通報（法第２３条）
ⅰⅰⅰ　検察官通報（法第２４条）　　　　　ⅰⅴ　保護観察所長通報（法第２５条）
ⅴ　矯正施設長通報（法第２６条）　　　　　ⅴⅰ　精神科病院管理者届出（法第２６条の２）
ⅴⅰⅰ　医療観察法対象者［指定通院医療機関管理者通報、保護観察所長通報］（法第２６条の３）
ⅴⅰⅰⅰ　都道府県知事職務診察（法第２７条第２項）	
申請等の添付資料	ⅰ　あり　　　　　　ⅰⅰ　なし	
被診察者
（精神障害者）	フリガナ		生年月日	
年　　　　月　　　　日生
（満　　　　歳）	
	氏名	（男・女）			
	住所	都道
府県	郡市
区	町村
区		
	職業		
病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　　　　　）	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　　　　　）	３　身体合併症	

生活歴および現病歴

推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。	（陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　）	
初回入院期間

前回入院期間

初回から前回までの入院回数	　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日（入院形態　　　　　　　　　　　）

　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日（入院形態　　　　　　　　　　　）

計　　　　　回	
重大な問題行動（Ａはこれまでの、Ｂは今後おそれある問題行動）	現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像（該当のローマ数字、算用数字およびローマ字を○で囲むこと。）	
１　殺人

２　放火

３　強盗

４　不同意性交等
５　不同意わいせつ
６　傷害

７　暴行

８　恐喝

９　脅迫

１０　窃盗

１１　器物損壊	Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ	Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ	＜現在の精神症状＞
Ⅰ　意識
１　意識混濁　　２　せん妄　　３　もうろう　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　）
Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
Ⅲ　記憶
１　記銘障害　　２　見当識障害　　３　健忘　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　）
Ⅳ　知覚
１　幻聴　　２　幻視　　３　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ⅴ　思考
１　妄想　　２　思考途絶　　３　連合緩　　４　滅裂思考　　５　思考奔逸
６　思考制止　　７　強迫観念　　８　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ⅵ　感情・情動
１　感情平板化　　２　抑うつ気分　　３　高揚気分　　４　感情失禁
５　焦燥・激越　　６　易怒性・被刺激性進　　７　その他　（　　　　　　　　　　　　）
Ⅶ　意欲
１　衝動行為　　２　行為心迫　　３　興奮　　４　昏迷　　５　精神運動制止
６　無為・無関心　　７　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ⅷ　自我意識
１　離人感　　２　させられ体験　　３　解離　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　）
Ⅸ　食行動	

１２　弄火または失火

１３　家宅侵入

１４　詐欺等の経済的な問題行動
１５　自殺企図

１６　自傷

１７　その他
（　　　　　　）	
Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ	
Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ	１　拒食　　２　過食　　３　異食　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜その他の重要な症状＞
１　てんかん発作　　２　自殺念慮　　３　物質依存　（　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜問題行動等＞
１　暴言　　２　　　３　不潔行為　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　）

＜現在の状態像＞
１　幻覚妄想状態　　２　精神運動興奮状態　　３　昏迷状態
４　統合失調症等残遺状態　　５　抑うつ状態　　６　状態　　７　せん妄状態
８　もうろう状態　　９　認知症状態　　１０　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
診察時の特記事項		
医学的総合判断	Ⅰ　要措置　　　　　　Ⅱ　措置不要	
以上のように診断する。

精神保健指定医氏名　　　　　　　

署名　　　　	年　　　　月　　　　日	

（県における記載欄）

診察に立ち会った者
（親権者、配偶者等）	氏名
	（男・女）　続柄または職業
	年齢　　　　歳	
診察場所		
診察日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　　　時　　　分	
職員氏名		
県の措置		
備考		

記載上の留意事項

１　生活歴および現病歴の欄は、他診療所および他病院での受診歴をも聴取して記載すること。
２　平成２０年３月３１日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこととする。
３　初回および前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること。
４　重大な問題行動の欄には、Ａはこれまでに認められた問題行動を、Ｂは今後おそれのある問題行動を指し、該当するすべての算用数字、ＡおよびＢを○で囲むこと。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６　診察時の特記事項の欄は、被診察者の受診態度、表情、言語的および非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載すること。
７　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。