様式第４号（第３条関係）
措置入院者の症状消退届

年　　　月　　　日

福井県知事　様

病院名
所在地
管理者名

下記の措置入院者について措置症状が消退したと認められるので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第２９条の５の規定により届け出ます。
措置入院者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生
（満　　歳）	
	氏名	（男・女）			
	住所	都道　　　　　　郡市　　　　　　　町村
府県　　　　　　　区　　　　　　　　　区	
措置年月日	年　　　　月　　　　日	
病名	１　主たる精神障害
ＩＣＤカテゴリー
（　　　　　　）	２　従たる精神障害
ＩＣＤカテゴリー
（　　　　　　）	３　身体合併症	
入院以降の症状または状態像の経過
措置症状消退と関連して記載すること。　		
措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名	署名	
措置解除後の処置に関する意見	１　入院継続（任意入院・医療保護入院・他科）　　２　通院医療
３　転医　　４　死亡　　５　その他（　　　　　　　　　　　）	
退院後の帰住先	１　自宅（ⅰ　家族と同居　ⅰⅰ　単身）　　２　施設
３　その他（　　　　　　　　　　　）	
帰住先の住所	都道　　　　　　郡市　　　　　　　町村
府県　　　　　　　区　　　　　　　　　区	
訪問支援等に関する意見		
障害福祉サービス等の活用に関する意見		
主治医氏名		

記載上の留意事項

１　　　　内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。
２　措置症状の消退を認めた精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
３　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。