様式第５号の２（第３条関係）
特定医師による医療保護入院者の入院届および記録
年　　　月　　　日

福井県知事　様
病院名
所在地
管理者名

下記の者が、特定医師の診察の結果、医療保護入院しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第３３条第９項の規定により届け出ます。
医療保護入院者	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日生
（満　　　歳）	
	氏　名	（男・女）			
	住　所	都道　　　　　　　郡市　　　　　　　　町村
府県　　　　　　　　区　　　　　　　　　区	
家族等の同意により入院した年月日	年　　　　月　　　　日
（午前・午後　　　　時）	今回の入院年月日	年　　　月　　　日	
		入院形態		
病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー
（　　　　　　）	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー
（　　　　　　）	３　身体合併症	
生活歴および現病歴

推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。	（陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　）	
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの入院回数	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日（入院形態　　　　　　　　　　　）
年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日（入院形態　　　　　　　　　　　）
計　　　　　回	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
１　意識混濁　　２　せん妄　　３　もうろう　　４　その他　（　　　　　　　　　　 ）
Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
Ⅲ　記憶
１　記銘障害　　２　見当識障害　　３　健忘　　４　その他　（　　　　　　　　　　 ）
Ⅳ　知覚
１　幻聴　　２　幻視　　３　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	

	Ⅴ　思考
１　妄想　　２　思考途絶　　３　連合緩　　４　滅裂思考　　５　思考奔逸
６　思考制止　　７　強迫観念　　８　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
Ⅵ　感情・情動
１　感情平板化　　２　抑うつ気分　　３　高揚気分　　４　感情失禁　　５　焦燥・激越
６　易怒性・被刺激性進　　７　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
Ⅶ　意欲
１　衝動行為　　２　行為心迫　　３　興奮　　４　昏迷　　５　精神運動制止
６　無為・無関心　　７　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
Ⅷ　自我意識
１　離人感　　２　させられ体験　　３　解離　　４　その他　（　　　　　　　　　　 ）
Ⅸ　食行動
１　拒食　　２　過食　　３　異食　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
＜その他の重要な症状＞	１　てんかん発作　　２　自殺念慮　　３　物質依存　（　　　　　　　　　　　　　　 ）
４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
＜問題行動等＞	１　暴言　　２　　　３　不潔行為　　４　その他　（　　　　　　　　　　　　　 ）	
＜現在の状態像＞	１　幻覚妄想状態　　２　精神運動興奮状態　　３　昏迷状態
４　統合失調症等残遺状態　　５　抑うつ状態　　６　状態　　７　せん妄状態
８　もうろう状態　　９　認知症状態　　１０　その他　（　　　　　　　　　　　　　 ）	
医療保護入院の必要性

患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記載すること。		
入院を必要と認めた特定医師氏名	署名	
確認した精神保健指定医氏名	署名	診察日時	年　　　月　　　日
（午前・午後　　　　時）	
精神保健指定医が入院妥当でないと判断した場合は、その理由		
同意をした家族等	氏名	（男・女）	続　柄	生年月日	年　　月　　日生	
		（男・女）	続　柄		年　　月　　日生	
	住所	都道　　　　　　　郡市　　　　　　　　町村
府県　　　　　　　　区　　　　　　　　　区	
		都道　　　　　　　郡市　　　　　　　　町村
府県　　　　　　　　区　　　　　　　　　区	
	１　配偶者　　２　父母（親権者で　ある・ない）　　３　祖父母等
４　子・孫等　　５　兄弟姉妹　　６　後見人または保佐人
７　家庭裁判所が選任した扶養義務者　（選任年月日　　　　年　　月　　日）
８　市町村長	
		
事後審査委員会意見		

記載上の留意事項

１　　　　内は、特定医師の診察に基づいて記載すること。
２　今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること。（特定医師による入院を含む。その場合は「第３３条の６第２項入院」と記載すること。）なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。
３　生活歴および現病歴の欄は、他診療所および他病院での受診歴をも聴取して記載すること。
４　平成２０年３月３１日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこととする。
５　初回および前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること。
６　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
７　入院を必要と認めた特定医師氏名の欄は、特定医師自身が署名すること。
８　確認した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
９　家族等の氏名欄は、親権者が両親の場合は、原則として２人目を記載すること。
１０　家族等の住所欄は、親権者が両親で住所が異なる場合に２つ目を記載すること。
１１　事後審査委員会意見の欄は、都道府県知事への届出時点では記入を要しないが、本様式を院内で記録として保存する際には、記載しておくこと。
１２　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。