様式第６号（第３条関係）
医療保護入院者の退院届
年　　　月　　　日
福井県知事　様

病　院　名
所　在　地
管理者名

下記の医療保護入院者が退院したので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第３３条の２の規定により届け出ます。

医療保護入院者	フリガナ		生年月日	
年　　月　　日生
（満　　歳）	
	氏　名	（男・女）			
	住　所	都道　　　　　　郡市　　　　　　　町村
府県　　　　　　　区　　　　　　　　区	
入院年月日
（医療保護入院）	年　　　　月　　　　日	
退院年月日	年　　　　月　　　　日	
病名	１　主たる精神障害
ＩＣＤカテゴリー
（　　　　）	２　従たる精神障害
ＩＣＤカテゴリー
（　　　　）	３　身体合併症	
退院後の処置	１　入院継続（任意入院・措置入院・他科）　　２　通院医療　　３　転医
４　死亡　　５　その他（　　　　　　　　　　）	
退院後の帰住先	１　自宅（ⅰ　家族と同居　ⅰⅰ　単身）　　２　施設
３　その他（　　　　　　　　　　）	
帰住先の住所	都道　　　　　　郡市　　　　　　　町村
府県　　　　　　　区　　　　　　　　区	
訪問支援等に関する意見		
障害福祉サービス等の活用に関する意見		
主治医氏名		

記載上の留意事項

１　入院年月日の欄は、第３３条第１項または第２項による医療保護入院の年月日を記載すること。
２　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。