様式第２０号（第１１条関係）
措置入院決定報告書

年　　　月　　　日　　　
　　　精神医療審査会　様

福井県知事　　　　　　　

下記の措置入院者について、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第３８条の３第１項の規定により通知します。
申請等の形式	ⅰ　親族または一般人申請（法第２２条）　　　ⅰⅰ　警察官通報（法第２３条）
ⅰⅰⅰ　検察官通報（法第２４条）　　　　ⅰⅴ　保護観察所長通報（法第２５条）
ⅴ　矯正施設長通報（法第２６条）　　　　ⅴⅰ　精神科病院管理者届出（法第２６条の２）
ⅴⅰⅰ　医療観察法対象者　［指定通院医療機関管理者通報、保護観察所長通報］（法第２６条の３）
ⅴⅰⅰⅰ　都道府県知事職務診察（法第２７条第２項）	
措置入院中の精神科病院	名称		
	所在地	都道
府県	郡市
区	町村
区		
措置入院者
（精神障害者）	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日生
（満　　　　歳）
	
	氏名	（男・女）			
	住所	都道
府県	郡市
区	町村
区		
措置診察を行った年月日および精神保健指定医の氏名	
年　　　　　月　　　　　日

精神保健指定医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（指定医番号：　　　　　　　　　　　）	
措置診察を行った年月日および精神保健指定医の氏名	
年　　　　　月　　　　　日

精神保健指定医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（指定医番号：　　　　　　　　　　　）	
法第２９条の２の２第１項の規定による移送の有無（措置診察後の移送の有無）	ⅰあり　　　　　　ⅰⅰなし	

記載上の留意事項

１　選択肢の欄は、それぞれ該当するローマ数字を○で囲むこと。
２　法第２７条第１項または第２項に基づき行われた精神保健指定医による診察の判定内容（病名および症状を含む）については、該当する診察の際に作成された「措置入院に関する診断書（様式第２号）」を添付すること。