様式第2号(第6条関係)
功績調書	
　	本籍	　	
	住所		
	所属機関または団体名		
	階級		

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日(　　歳)

1　性行

2　事項

(1)

(2)

(3)

3　その他参考事項	
備考　1　階級は、消防吏員については消防吏員の階級準則(昭和37年消防庁告示第6号)、消防団員については消防団員の階級準則(昭和39年消防庁告示第5号)によること。
　　　2　2の事項は、項目を分けて具体的かつ詳細に記載すること。