様式第3号(第6条関係)

消防関係履歴書

　本籍

　住所	
　	所属機関または団体名	　	
	階級

(ふりがな)
氏名

生年月日　　年　　月　　日(　　歳)	

消防歴

　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで

　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで

県消防協会歴

　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで

賞

　　　年　　月　　日	
備考　1　階級は、消防吏員については消防吏員の階級準則(昭和37年消防庁告示第6号)、消防団員については消防団員の階級準則(昭和39年消防庁告示第5号)によること。
　　　2　賞は、「〇〇の功労により△△から××を授与された。」等の例により、消防関係のみを記載すること。