様式第１号(第４条関係）
年　　月　　日　　　　
【申込番号記入欄】
				－					－					
（手数料納付システム利用時に記入）

　　　福井県知事　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

製菓衛生師免許申請書

　　下記のとおり製菓衛生師の免許を受けたいので、製菓衛生師法施行令第１条の規定によ
り、関係書類を添えて申請します。

記

本　　籍　　地
都道府県名
（国　　籍）		
ふ　り　が　な	（氏）	（名）	
氏　　　　名			
	（旧姓）※		
通　称　名　※			
生　年　月　日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
製菓衛生師免許
取消し処分の有無	（有の場合は、その理由および年月）　　　　	
※免許証の氏名欄に併記を希望する場合に記載すること。
（添付書類）
１　戸籍の謄本もしくは抄本または住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第
８１号）第７条第５号に掲げる事項（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第
３１９号）第１９条の３に規定する中長期在留者および日本国との平和条約に基づき
日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）に
定める特別永住者にあつては、住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等)を記
載したものに限る。）（出入国管理及び難民認定法第１９条の３各号に掲げる者にあ
つては、旅券その他の身分を証する書類の写し）
２　麻薬、あへん，大麻または覚醒剤の中毒者であるかないかに関する医師の診断書
３　製菓衛生師試験合格証書（福井県外において試験に合格した者にあつては、合格を
証する書類）