様式第７号(第１１条関係)

年　　月　　日

福井県知事　　　　様

住所
氏名
電話番号

製菓衛生師名簿登録消除申請書

下記のとおり製菓衛生師名簿の登録を消除されるよう、製菓衛生師法施行令第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

登録番号	第号	登録年月日	昭和
平成
令和	年　　　 　月　　　　日	
本籍地
都道府県名
（国籍）		
ふりがな	（氏）	（名）	
氏名			
生年月日	年　　　　月　　　　日	
消除理由		
備考
１　死亡または失踪の場合は、免許証および戸籍謄本または戸籍抄本を添えること。
２　氏名は、戸籍上の文字で記入すること。