様式第９号(第１３条関係）
年　　　月　　　日　　　
【申込番号記入欄】
				－					－					
（手数料納付システム利用時に記入）

　　　福井県知事　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

製菓衛生師免許証再交付申請書

　　下記のとおり製菓衛生師免許証の再交付を受けたいので、製菓衛生師法施行令第６条第
　１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

登録
番号	第　　　　　　　　　　号	登　録
年月日	昭和
平成
令和	　　　　年　　　　月　　　　日	
本　　籍　　地
都　道　府　県　名
（　国　　　籍　）		
ふ　り　が　な	（氏）	（名）	
氏　　　　　　名			
	（旧姓）		
通　　　称　　　名			
生　年　月　日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
再交付を受けようとする理由		
備考
１　免許証を破り､または汚した場合には､その破り､または汚した免許証を添えること。
２　氏名は、戸籍上の文字で記入すること。