様式第3号(第6条関係)

菓子製造業従事証明書

　右記の者は、下記のとおり菓子製造業務に従事したことを証明します。	従事者氏名(受験者)　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　	

勤務施設名	　	
勤務施設所在地	電話　　　　　　　　	
許可番号	第　　　　　　　号	
許可年月日	　　　　年　　　月　　　日	
許可保健所名	保健所	
業務の内容
(なるべく具体的に記載すること	　	
上記の施設で業務に従事した期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	計　　年　　月	
廃業年月日	　　年　　月　　日(施設が廃業している場合のみ)	
　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　証明者の地位　　　　電話　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　氏名　　　　　　　　印
注　(1)　証明者は、原則として当該施設の長とする。ただし、従事者と施設の長が同一人、配偶者もしくは二親等以内の血族の場合または廃業等により元の施設の長がいない場合は、菓子工業組合等所属団体の長または同業者が証明すること。
　　(2)　証明印は、個人が証明する場合は市町村に登録されている印鑑を用い、印鑑登録証明書を添付すること。