様式第２号 (第２条関係）
役員等名簿

　　私は、福井県が実施する競争入札参加者資格申請(物品等)を行うに当たり、物品の製造または購入
　契約に係る競争入札参加者の資格等(昭和４２年福井県告示第２７号)に基づく資格審査のため、本名
　簿に記載した事項を福井県警察本部に照会することについて同意します。

　　　年　　月　　日

住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号または名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　現在の役員等
氏名
（カナ）	氏名
（漢字）	生年月日	役職	住所	
		年号	年	月	日			

								

								

								

								

　注
　1　法人の場合は、次の方について記入してください。
　　　・履歴事項証明書に記載されている現在の役員(役員とは、代表取締役、取締役(社外取締役、
　　　　非常勤取締役を含む。)、代表執行役、執行役、代表理事、理事等をいいます。監査役、監
　　　　事は役員に含みません。)
　　　・代表者から競争入札参加者としての権限の委任を受けた者
　２　個人の場合は、次の方について記入してください。
　　　・代表者
　　　・代表者から競争入札参加者としての権限の委任を受けた者
　３　「住所」欄には住民票記載の住所を記入してください。
　４　年号は次のように記入してください。
　　　年号…明治：M　大正：T　昭和：S　平成：H　令和：R
　５　記入しきれない場合は、複数枚提出してください。
　６　この役員等名簿は、役員等が暴力団員等であるか否かを確認するためのみに使用し、その他
　　の目的には一切使用しません。