※　受　付　印	

様式第１号（第１条関係）

※受付番号		

☐新　規	☐更　新

競争入札参加資格審査申請書（物品購入・役務の提供等）
次のとおり競争入札に参加したいので、別紙の書類を添えて、参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書の記載事項および添付書類については事実と相違ないことを誓約するとともに、福
井県競争入札参加資格者として登録の上は、競争入札への参加および契約事項の履行について、関係諸
規定および指示事項を遵守し、万一違反の行為があった場合は、資格の取消し等の処分を受けても何ら
異議のないことを誓約します。
申請日　　　　年 　　月 　　日　　　
福井県知事様
申請者

住所　　　　　　〒
商号または名称（フリガナ）
商号または名称
法人番号
代表者役職名
代表者氏名
電話番号
FAX番号
メールアドレス

競争入札参加者としての権限の委任を受ける支店長、営業所長等（委任する場合のみ記入）

委任先住所　　　　　　〒
委任先支店等の名称（フリガナ）
委任先支店等の名称
支店等代表者の役職名
支店等代表者の氏名
委任先電話番号
委任先FAX番号
委任先メールアドレス

債権債務者番号（更新者のみ）

1

※連絡先は必ず記入してください。
この申請書に関する連絡先	
担当所属		
	
氏　名		
電話番号		

１　営　業　種　目
	大分類	中分類	営業比率
（大分類の比率）

％	主要な取扱商品
業務内容
（３０文字以内）	
	
番号／品目名	
番号／品目名			
第１希望					
第２希望					
第３希望					
そ　の　他		
	
製造・販売等以外（工事関係）		
	
	１００％		
注１　営業種目表から取引を希望する物品に該当するものを選び、「大分類」および「中分類」欄に該当番号
　　および品目を記入すること。
　２　希望順位は、取引の優先順位を表すものであり、記入にあたつては、十分留意すること。
　３　営業比率は、直近年度の売上高をもとに大分類ごとに算出し、その他・工事関係も含めて合計が
１００％になるように記入すること。

3

２　審　査　事　項
直近年度売上高
（千円未満切捨）	（千円）　　　	
創業年月	年　　　月	営業年数	年 　　　　	
総従業員数	

人 　　　　	
うち　福井県内従業員数	人 　　　　	
代理店
・
特約店
（１００文字
以内）		
取扱商品の
メーカー名
（１００文字
以内）		

３　資産の状況
区分	金額	区分	金額	
流動資産額	（千円） 　　	流動負債額	（千円） 　　	
純資産の合計	（千円） 　　	※発注基準額	（百万円） 　　	
※発注基準額の欄は記入しないこと。

４　口　座　情　報
NO	金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	口座名義人
(通帳に記入されているカタカナ
表記のとおり記入)	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
５　法人区分および業種（それぞれ該当するものを１つ選び、☑してください。）
法人区分　　□　法人企業
　　　　　　□　個人企業
　　　　　　□　組合
　　　　　　□　その他

業種　　　　□　製造業
　　　　　　□　建設業
　　　　　　□　運輸業
　　　　　　□　卸売業
　　　　　　□　サービス業
　　　　　　□　小売業
　　　　　　□　ゴム製品製造業
　　　　　　□　ソフトウェア業または情報処理サービス業
　　　　　　□　旅館業
　　　　　　□　その他

６	福井県暴力団排除条例に規定する暴力団員または暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者との
関係の有無（該当するものに☑してください。）
　　　　　　□　有
　　　　　　□　無
　　　　　　

７　認証等の取得状況（該当するもの全てに☑してください。）
　　　　　　□　ISO１４００１認証
　　　　　　□　エコアクション２１認証
　　　　　　□　障害者雇用調整金・報奨金受給
　　　　　　□　次世代育成支援対策推進法第１２条に基づく一般事業主行動計画策定
　　　　　　□　次世代育成支援対策推進法第１３条に基づく認定
　　　　　　□　福井県父親子育て応援企業知事表彰受賞・福井県父親子育て応援企業登録
　　　　　　□　福井県子育てモデル企業認定
　　　　　　□　ふくい女性活躍推進企業プラス＋登録