様式第４号（第６条関係）
競争入札参加資格審査申請書
記載事項変更届
申請日	年	月	日
福井県知事　　　様
届出者　住所
商号または名称
代表者職名
代表者氏名

　　　年　　月　　日付けで提出しました競争入札参加資格審査申請書および添付書類
の記載事項について、下記のとおり変更しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

※該当する変更事項すべてに〇を付してください。

変更事項	変更時期	変更前	変更後	
	商号または名称	年　月			
	代表者氏名	年　月			
	代表者役職名	年　月			
	所在地または住所	年　月			
	電話番号	年　月			
	ＦＡＸ番号	年　月			
	メールアドレス	年　月			
	役員	年　月			
	口座情報	年　月			
	資本金	年　月			
	許可・登録等	年　月			
	営業種目	年　月			
	代理店・特約店等	年　月			
	認証等の取得情報	年　月			
	受任者商号または名称	年　月			
	受任者氏名	年　月			
	受任者役職名	年　月			
	受任者所在地または住所	年　月			
	受任者電話番号	年　月			
	受任者ＦＡＸ番号	年　月			
	受任者メールアドレス	年　月			
	受任者新設	年　月			
	その他	年　月			

（注）変更事項の内容に対する証明書類（履歴事項全部証明書、役員等名簿等）を添付すること。

※連絡先は必ず記入してください。
この申請書に
関する連絡先	担　当　所　属		
	氏名／電話番号