別記第12号(第12条関係)
受給権者の氏名　　　　　
　　　　年　月　日生
補償の種類　　　　　
年額　　　　　
支給開始
年月　年　月
　福井県議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例の規定により上記のとおり支給します。
(実施機関名)
印	〔注意事項〕
(別記のとおり)	　	第　　号
地方公務員災害補償
年金証書	
(2)	(3)	(4)	(1)	
別記
〔注意事項〕
　1　この証書は、福井県議会の議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例(以下「条例」という。)によつて年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから、大切に保管してください。
　2　この年金は、毎年2月、4月、6月、8月、10月および12月に、それぞれの前月までの分を支払います。
　3　次の場合に該当することになつたときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出るとともに、併せてこの証書を提出してください。
　(1)　氏名または住所を変更した場合
　(2)　この年金と同一の事由によつて、昭和61年3月以前から支給され、かつ、現に支給されている旧船員保険法、旧厚生年金保険法もしくは旧国民年金法の規定による年金の額が変更された場合もしくはその支給を受けられなくなつた場合または厚生年金保険法もしくは国民年金法の規定による年金の支給を受けることとなつた場合、その額が変更された場合もしくはその支給を受けられなくなつた場合
　(3)　傷害補償年金においては、その傷病等級に変更のあつた場合
　(4)　障害補償年金においては、その傷害等級に変更のあつた場合
　(5)　遺族補償年金においては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合および請求者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合に、次のいずれかに該当したとき。
　　　イ　その妻が条例別表第2に定める第7級以上の身体障害の状態にある場合を除き、55歳に達したとき。
　　　ロ　その妻が55歳以上である場合を除き、条例別表第2に定める第7級以上の身体障害の状態になり、またはその事情がなくなつたとき。
　4　この補償を受ける権利は、譲り渡し、または株式会社日本政策金融公庫もしくは沖縄振興開発金融公庫に担保に供する場合を除き、担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。
　5　年金受給権者(遺族補償年金の場合にあつては被災職員の妻であつた者に限る。)が、銀行等の金融機関の少額預金の利子所得等の非課税取扱いを受けようとする場合は、年金証書を金融機関の営業所等に提示することにより非課税の取扱いが認められます。
　6　この証書を亡失したり損傷したときは、再交付を請求してください。
　7　実施機関からその必要がないと通知された場合を除き、毎年2月1日から同月末日までの間に、実施機関に対し、障害の現状または遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　8　この年金を受ける権利を失つた場合は、この証書を実施機関に返納してください。権利を失つた場合とは、次のいずれかに該当した場合です。
　(1)　傷病補償年金の場合
　　　イ　受給権者が死亡した場合
　　　ロ　条例別表第1の傷病の等級に該当しなくなつた場合
　(2)　障害補償年金の場合
　　　イ　受給権者が死亡した場合
　　　ロ　障害等級が第8級以下となつた場合
　(3)　遺族補償年金の場合
　　　イ　受給権者が死亡した場合
　　　ロ　受給権者が婚姻した場合
　　　ハ　直系血族または直系姻族以外の者の養子となつた場合
　　　ニ　離縁によつて親族関係が終了した場合
　　　ホ　子、孫または兄弟姉妹であるときは18歳に達した日以後の最初の3月31日が終了した場合
　　　ヘ　第7級以上の身体障害の状態にあるための受給権者となつている者がその状態でなくなつた場合
　9　実施機関または公務災害補償等審査会から報告または出頭等を求められたとき、その報告をせず、もしくは虚偽の報告をし、文書その他の物件を提出せず、出頭せずまたは医師の診断を拒んだ者は、条例第24条の規定により、10万円以下の罰金に処せられます。