別記第19号(第27条関係)
災害補償記録簿
通知年月日	　　年　　月　　日	災害発生の状況	災害発生の日時	　　年　　月　　日(　　曜)
午前・午後　　時　　分ごろ	障害補償	□障害補償年金
□障害補償一時金	
被災職員に関する事項	ふりがな
氏名
生年月日	□男
□女
　　年　　月　　日生(　　歳)						
							第　　　　　　　級　　　　　　　号
□準用　□併合繰上げ　　□加重	
				災害発生の場所	□施設外			
					□施設内	□勤務先
□その他			
								□年金額　　　　　　　　　　　円
□一時金額　　　　　　　　　　　円	
	住所	　		事故の態様	□事故	□交通事故
□その他			
								　　年　　月　　日
	支給決定
支払	
	所属部局名	　								
					□その他				
	職名	　		災害発生時の従事職務認定理由等	　	遺族補償	□遺族補償年金
□遺族補償一時金	
	退職年月日	　　年　　月　　日						
							□年金額　　　　　　　　　　円
□条例附則第3条の一時金額　　　円
　年金支給停止期間
　　年　月から　年　月まで
□一時金額　　　　　　　　　　　円	
第三者加害行為	□同僚加害　　　□同僚加害以外						
			傷病名・傷病の部位および程度	　			
	□自動車事故　　□その他						
	□免責　□求償　□一部補償						
補償基礎額・年金補償基礎額	補償基礎額　　　　円
　　年　　月　　日決定
年金補償基礎額　　　　円
　　年　　月　　日決定		傷病等級該当年月日	　　年　　月　　日		　　年　　月　　日
	支給決定
支払	
						受給権者	氏名	死亡職員との続柄または関係	
			治ゆ年月日	　　年　　月　　日					
故意の犯罪行為等による制限の有無および制限期間	□有　　　　　　□無								
			死亡年月日	　　年　　月　　日			　	　	
	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
□休業補償　□傷病補償年金　□障害補償	傷病補償年金	第　　　　　　　級　　　　　　　号			　	　	
			年金額　　　　　　　　　　　　　円			　	　	
			　　年　　月　　日支給決定			　	　	
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	葬祭補償	金額	円	
							　　年　　月　　日　支払	
	　	円	第　　　号	　　年　　月	　			
							葬祭を行つた者の氏名および死亡職員との続柄または関係	　	
	　	円	第　　　号	　　年　　月	　				
備考