別記第21号(第27条関係)
傷病補償年金記録簿
受給権者の氏名	　	　年金証書の番号
第　　　　　　　号	受給権者の住所	　	
				　	
傷病等級	　第　　　　　　　　　級(　　　年　　　月　　　日決定)	傷病の名称、部位およびその状態	
	　第　　　　　　　　　級(　　　年　　　月　　　日決定)		
	　第　　　　　　　　　級(　　　年　　　月　　　日決定)	故意の犯罪行為等による制限の有無および制限期間	□有　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
□無　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
支給開始年月	　　　　　　　　年　　　　　　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	備考	
	　	円	第　　　　　号	　　　　年　　　　月	　	　	
	　	円	第　　　　　号	　　　　年　　　　月	　	　	
傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例第10条による制限または条例附則第5条による調整後の年金額	傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例第10条による制限または条例附則第5条による調整後の年金額	
	　　年　　月から	円	円	円	円		　　年　　月から	円	円	円	円	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	備考	　	
口座番号