別記第23号(第27条関係)
遺族補償年金記録簿
死亡職員の氏名・生年月日	　　　年　　　月　　　日生	支給開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	　　年　　月　　日
　　・　　・　　	　	第　　号	　	
	　	　	　	　	　　・　　・　　	　	第　　号	　	
	　	　	　	　	　　・　　・　　	　	第　　号	　	
	　	　	　	　	　　・　　・　　	　	第　　号	　	
	　	　	　	　	　　・　　・　　	　	第　　号	　	
条例附則第5条による調整関係	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	備考	
	　	円	第　　　　　　　　号	　　年　　月	　	　	
	　	円	第　　　　　　　　号	　　年　　月	　	　	
遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	
	　　年　　月から	円	円	　	円	円		　　年　　月から	円	円	　	円	円	
	　　年　　月から	　	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	備考	　	
口座番号