様式第3号
健康診断書	
住所	　	
氏名	　	年齢	　	
身長	cm	体重	kg	胸囲	cm	
既往症	　	
自覚症	　	
結核検診	胸部所見	X線写真	　	
		聴打診	　	
	赤沈	1時間値　　　　　　　　mm	
その他	　	

　上記のとおり診断します。

　　　年　　月　　日

医師住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印