様式第6号(第10条関係)
道路維持作業用自動車届出書

年　　　　月　　　　日　

　　福井県公安委員会　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称および代表者名)　　　　　　
	
用途	　	
自動車を使用する者の住所および氏名(法人にあっては、事務所の所在地および名称)	　	
自動車の種類、車名および型式等	種類	車名	型式	年式	
	　	　	　	年	
	形状	乗車定員	最大積載量	車体の塗色	
	　	名	　　　キログラム	　	
自動車の登録番号または車台番号	登録番号	車台番号	
	　	　	
自動車の使用の本拠の位置および名称	　	
備考	□業務委託契約等有り
車両総重量　　　　　キログラム	
※　審査	上記車両は届出済であることを証する。

　　　　　　年　　　月　　　日
警察署長　　　　　	
備考
　1　「備考」欄は、用途に関し業務委託契約等がある場合には□内にレ点を付すとともに、上記自動車が大型特殊自動車、大型自動二輪車、普通自動二輪車および小型特殊自動車以外の場合には、車両総重量を記載すること。
　2　「※審査」欄は、受理警察署が記載すること。