様式第８号の２（第１２条の２関係）
※受理年月日	年　　月　　日	
※受　理　番　号		
※登録年月日	年　　月　　日	
※登　録　番　号		

放置車両確認事務法人	登　　録
登録更新	申請書	
年　　月　　日
福　井　県　公　安　委　員　会　　様
主たる事務所の所在地
名　　　　　　　　称
代　表　者　の　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
道路交通法第５１条の８	第　２　項　の　規　定　に　よ　り　登　録
第７項の規定において準用する同条第２項の規定により登録更新	
の申請をします。
（ふりがな）
法人の名称		
主たる事務所
の所在地	電話（　　　　）　　－	
法人の種類	１　株式会社　２　有限会社　３　一般財団法人　４　一般社団法人
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（ふりがな）
代表者氏名		

手数料
（証紙貼付欄）				

※添付書類	［法人関係］
□　定款等
□　登記事項証明書
□　役員の氏名および住所を記載した名簿
□　欠格事由に該当しない旨の誓約書
□　資機材を保有する旨の誓約書
□　駐車監視員資格者証の写し　(　2　名以上)
□　事務所に係る資料	［各役員関係］
□　住民票の写し　(住民基本台帳法　(昭
和４２年法律第８１号)　第７条第５
号に掲げる事項（外国人にあっては、
同法第３０条の４５に規定する国籍
等）が記載されたものに限る。）
□　診断書	
注　※印欄には記載しないこと。