様式第8号の5(第12条の2関係)
　	
　	※受理年月日	年　　月　　日	　	
	※受理番号	　		
	※認定年月日	年　　月　　日		
	※認定書番号	　		

駐車監視員資格者認定申請書

年　　月　　日　　

　　　福井県公安委員会　様

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話　(　　　)　　　―　　　　　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	　		
		氏名	　	　	写真
(縦3.0cm×横2.4cm)	　		
		生年月日	年　　　月　　　日生					
		勤務先その他の連絡先	電話　(　　　)　　　―					
								
				　		
　	
　	手数料
(証紙貼付欄)	　	　	　	　	
		　	　	　		
　	
　	実施	※認定考査日	　　年　　月　　日	認定考査の結果	合・否	　	
		※受検場所	　　　※				
		※受検番号	　				
　注1　※印欄には、記載しないこと。
　　2　写真は、申請前6か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとする。
　　3　確認事務の委託の手続等に関する規則第10条第1項各号のいずれかに該当するものであることを証する書面を添付すること。