様式第19号の3(第33条の2関係)

取消処分者講習受講申請書

年　　月　　日　

　福井県公安委員会　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日生　	
免許欠格期間満了の日	年　　　　月　　　　日　　　　	
取消し前に取得していた免許の種類	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	けん引	大型二	中型二	普通二	大特二	けん引二	
交付公安委員会	公安委員会　　　	
希望する講習の種類	四輪　・　二輪　・　原付	
講習日	年	月　　　　日(第1日目)　　　　
月　　　　日(第2日目)　　　　	
講習場所		
手数料	【申込番号】※手数料納付システム利用時	
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	【証紙貼付欄】	
	　	　	　	
	　	　	　	
　備考　講習を途中で放棄したときは、講習手数料は返還できません。