様式第31号(第40条関係)
還付請書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の目録の証拠書類等の還付を受け、領収しました。

記	
目録	
番号	標目	数量	備考	
　	　	　	　	
取扱者	職名	　	氏名