様式第33号(第42条関係)
　	番号	　	
意見の聴取調書	
主宰者	職名	　	氏名		担当者職名	　	氏名		
意見の聴取の期日	年　　月　　日	処分番号	　	管轄	署	
意見の聴取の件名	　	
当事者の氏名等	本籍	　	職業	
	住所	　	
	氏名	生年月日　　年　　月　　日(　　歳)	
処分をしようとする内容	免許	免許	有効期限
免許証番号	年　　月　　日の誕生日まで
第　　　　　　　　　　　号	
	被害者および被害程度	　	
	事案の内容	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	点数	違反　　点・事故　　点・	ひき逃げ
あて逃げ	　点・計　　点	
	違反・事故の発生年月日	違反行為の種別	事故内容	点数	
	　	　	　	点	
	　	　	　	点	
	　	　	　	点	
	　	　	　	点	
	基本量定	前歴
回　　点	取消　　年	処分量定	取消　　年	決定	取消　　年	
			停止　　日		停止　　日		停止　　日	
意見の聴取の日時	年　月　日　午　　時　分から午　　時　分まで	
意見の聴取の場所	　	
意見陳述の要旨	
代理人	氏名	　	住所	　	職業	　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
参考事項	　	
提出された証拠の標目	　	

意見の陳述調書続用紙
補佐人・参考人・関係人	住所	　	職業	　	
	氏名	生年月日　　年　　月　　日(　　歳)	
陳述の要旨	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
参考事項