様式第20号(第34条関係)
　	受付番号	　	

停止処分者講習受講申請書
年　　月　　日　
　　福井県公安委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日生　	
免許の種別	第一種免許	第二種免許	仮免	国際免許	
	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	けん引	大型	中型	普通	大特	けん引	大型	中型	準中型	普通		
処分種別および処分期間	□　保留(　　)　□　停止　(　　)　□　運転禁止(　　)	
処分理由	□　事故　　□　違反	実車指導希望車種	□　MT　　□　AT
□　どちらでもよい	
運転免許取得方法(卒業した自動車教習所)	県外
(　　　　)
その他
一般
小浜
敦賀中央
敦賀
中部
武生
江
金津
勝山
大野
北陸
新田塚
福井	
講習指定日	月	日
日	短・中・長
手数料額	円　	
手数料	【申込番号】※手数料納付システム利用時	
						－					－						
	【証紙貼付欄】	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考　1　免許種別欄および免許取得方法欄は、該当のところを○で囲んでください。
　　　2　処分種別および処分期間欄は、該当の□内にレ印をつけ(　)内に処分日数を記載してください。
　　　3　処分理由欄、実車指導希望車種欄は、該当の□内にレ印をつけてください。