様式第19号(第33条関係）

診　断　書　提　出　命　令　書

年　　月　　日

住　所

様

福井県公安委員会	印		

道路交通法	第90条第8項
第102条第4項
第103条第6項	
の規定により、下記のとおり道路交通法施行規則
	第18条の4第2項
第29条の3第4項
第29条の5第2項	
に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。
	
なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、運転免許	が拒否される
が保留される
が取り消される
の効力が停止される	

こととなりますので、ご注意ください。
また、提出された診断書が上記の要件を満たさない場合、上記の運転免許の行政処分を行うか、
改めて臨時適性検査または診断書提出命令を行うこととなりますので、ご注意ください。	

	診断書の提出を命ずる
理由			
	診断書の提出期限			
	その他必要な事項			
	備考			
	
備考　この通知について、不明な点がある場合には、福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係
までお問合せください。
	
	福井県警察本部交通部運転免許課講習指導係
住　所　福井県坂井市春江町針原58―10
連絡先　0776―51―2820(内線　　　　　）