様式第21号の11(第34条の12関係）
	受付番号		

違　反　者　講　習　受　講　申　請　書

年　　月　　日

福井県公安委員会　様

住　　所
氏　　名
生年月日　　　年　　月　　日生	
免許の種別	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	けん引	大型二	中型二	普通二	大特二	けん引二	
講習理由	□　事　故	□　違　反	
運転免許取得
方法	□　一　　　般
□　自動車学校
(　　　　　　　)	
講習指定日	月　　日	社会参加活動事前体験日	月　　日	
受講種別	□　社会参加活動コース
□　実車指導型コース	講習通知手数料
講習手数料	円
円	
通知手数料	【申込番号】※手数料納付システム利用時	
						-					-						
	【証紙貼付欄】	
				
講習手数料	【申込番号】※手数料納付システム利用時	
						-					-						
	【証紙貼付欄】