様式第21号の12（第34条の13関係）

若　年　運　転　者　講　習　受　講　申　請　書
年　　月　　日

福井県公安委員会　様

住　所
氏　名
生年月日　　年　　月　　日生	
練習の場所		
運転免許取得方法
(卒業した自動車学
校）	自動車学校
一　　　般
	
特例取得免許の種類	・大型第二種　　　・中型第二種　　　・普通第二種
・大型第一種　　　・中型第一種	
免許証番号	第　　　　　　　　　　―　　　　　　　　号	
手数料	【申込番号】※手数料納付システム利用時	
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【証紙貼付欄】