様式第１４号の６（第２４条の３関係）
写真貼付欄
規格
・６カ月以内
・無帽
・正面
・上三分身
・ 無背景
３.０×２.４	

運転経歴証明書再交付申請書

福井県公安委員会　殿
届出日　　　　　年　　　月　　　日
届出者氏名		連絡先電話番号（本人・届出者）	
			
フ　リ　ガ　ナ		
氏　　名		
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
住　　所		
　　 代筆の場合　　続柄　　　　　　　　　　　　　　　氏名
取消申請年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　	登録番号		
　　変更がある場合は以下を記入してください。
変更内容	・氏名　　・住所　　・その他	
［　］

新	フリガナ		
	氏名	旧姓併記
の希望
有・無	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　 　月　 　日	性別	男・女	
	住所	（〒　　　－　　）	
			
資料区
分	３６ ５１ ５０	処理絞込み	住所	氏名	住所＋氏名	呼び名修正		
			１	２	３	８		

受理所属		交付場所		
免許証番号
交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　照会番号
交付公安委員会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所地公安委員会

		
兼登録票