様式第9号(第17条関係)
安管番号	　	　	　	―	　	　	　	　	―	　	　	　	　	安管証番号	　	　	　	　	　	

安全運転管理者に関する届出書
　　　　年　　月　　日
　　　　福井県公安委員会　様
届出者の氏名または法人の名称および代表者の氏名　　　　

印	
　安全運転管理者を選任
　解任、届出事項を変更	したので
お届けします。	〒　　　　　―　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　	
　			
①　選任年月日	　　　　　年　　　月　　　日	⑧　使用の本拠	名称	　	
②
　安全運転管理者氏名	(ふりがな)				
	　		位置	　	
③

　資格要件	生年月日(年齢)
　　　　　　年　　月　　日(　歳)				
			業種	1　官公署　2　公社公団等　3　農業
4　林業　5　漁業　6　鉱業　7　建設業
8　製造業　9　卸・小売業　10　不動産業
11　金融保険業　12　運輸業
13　電気ガス業　14　通信業
15　サービス業　16　その他	
	運転の管理経験	3
　公安委員会の認定				
	1
2年以上	2
公安委員会の教習修了者で1年以上					
④　職務上の地位	　	使用の本拠における自動車台数・運転者数	⑨自動車台数	乗用	貨物	大型特殊	小型特殊	大型二輪	普通二輪	計	
⑤

　安全運転管理者が運転免許を持っている場合	免許の種類	　	　	　			大型	中型	準中型	普通	軽	大型	中型	準中型	普通	軽						
	免許年月日	　	　	　																		
	免許番号	　																		
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	年　月　日																		
				⑩運転者数	免許種別	大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	計	
	交付公安委員会	　				一種	二種	一種	二種		一種	二種	一種	二種					
⑥
　安全運転管理者の勤務の態様	勤務	日勤　隔日　その他(　　)																	
					専従	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	副安全運転管理者の有無	あり(　　名)　なし																	
					予備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
⑦	勤務期間	勤務所名	職名																	
安全運転管理者の略歴	自　・　・　至　・　・　	　	　																	
	自　・　・　至　・　・　	　	　	⑪	解任年月日	　　　　年　　月　　日	
	自　・　・　至　・　・　	　	　	前安全運転管理者	氏名	　	
	自　・　・　至　・　・　	　	　				
	自　・　・　至　・　・　	　	　		解任事由	　1　死亡　2　退職　3　転任
　4　解任命令　5　その他(　　　)	
	自　・　・　至　・　・　	　	　				
備考	
　安全運転管理者を解任した場合には、本届出書に安全運転管理者証を添付して返納すること。