様式第８号の６（第１２条の２関係）
※　受　理　年　月　日	年　　月　　日	
※　受　　理　　番　　号		
※　交　付　年　月　日	年　　月　　日	
※　資　格　者　証　番　号		
駐車監視員資格者証交付申請書

年　　　月　　　日

福　井　県　公　安　委　員　会　　様
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
申請者	本　籍		
	住　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電　話　　（　　　）　　　－　　　　　　　　　　　（自宅・携帯）	
	(ふりがな)		性別	男・女	

写　真
(縦3.0cm
×横2.4cm)	
	氏　名					
	生年月日	年　　　月　　　日生		
	勤務先その
他の連絡先	電　話　　（　　　）　　　－		
証明書	番　　号		
	交付年月日	年　　月　　日	

手　　数　　料
（証紙貼付欄）				

※　添　付　書　類	□　　修了証明書または認定書
□　　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に
掲げる事項（外国人にあっては、同法第３０条の４５に規定する国籍等）が記
載されたものに限る。）
□　　診断書
□　　誓約書
□　　写真２枚（うち１枚を申請書に貼り付けること。）	
注１　※印欄には、記載しないこと。
２　写真は、申請前６か月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ
3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮
影年月日を記載すること。