様式第3号(第3条関係)
　	整理番号	　	
工業生産設備等に関する明細書	
事務所または事業所の名称	　	課税免除および不均一課税の別	　1　条例第3条の3第1項による課税免除
　2　条例第3条の4第1項による課税免除
　3　条例第4条第1項による課税免除
　4　条例第4条第2項による不均一課税
　5　条例第4条の2第1項による不均一課税	
所在地	　			
区分		地区の指定期間	年　　　月　　　日　から　　　
年　　　月　　　日　まで　　　	
事務所等の最初の開設年月日	年　　　月　　　日　　　　	事業の種類	　	
事業の用に供した日	年　　　月　　　日　　　　	主要生産品目	　	
事業年度または事業期間	年　　　月　　　日　から　
年　　　月　　　日　まで　	取得等（新増設）に
伴う増加生産額	円	
減価償却資産の取得価額	
区分
種類	取得の方法	取得年月日	取得価額	耐用年数	特別償却の有無	備考	
　	　	　	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
特定業務施設の整備状況	
事務所または事業所の名称および所在地	事務所または事業所で行う業務	特定業務施設整備計画認定時の状況	課税免除または不均一課税の適用を受けようとする事業年度または年の末日における状況	備考	
		業務に従事する常時雇用する従業員の数
	業務に従事する常時雇用する従業員の数
	三大都市圏にある事業所から認定日以後に転勤させた従業員の数		
　	　	人	人	人	　	
　						
　	　	　	　	　	　	
　						
　	　	　	　	　	　	
　						
立地地域内対象設備に係る増加常時雇用者数　　(イ、ロ、ハの欄は、いずれかを記入すること。)　　　　　	
月
事業年度または年	月末の雇用者数の状況	
	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	
事業の用に供した日を含む事業年度または年	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
その前事業年度または前年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
イ	ロ	ハ	
人数
区分	人数	期間
区分	年　　月
年　　月	年　　月
年　　月	月末数
事業年度または年	人数	
事業の用に供した日後の従業者数　　　　(A)	人	新規採用者　　　　　(A)	人	人	事業の用に供した日を含む事業年度または年　　　　　　　　(A)	人	
事業の用に供した日前の従業者数　　　　(B)	　	地区外からの配転者数
(B)	　	　	事業の用に供した日を含む事業年度の前事業年度または前年　(B)	　	
差引従業者数　　　(C)	　	退職、転職者数　　　　(C)	　	　	増加常時雇用者数
(A)－(B)　　　　　　　　　(C)	　	
(C)のうち、地区内からの配転者数　　　　(D)	　	地区内からの配転者数
(D)	　	　	　	　	
差引純増加常時雇用者数
(C)－(D)　　　　　(E)	　	増加常時雇用者数
(A)＋(B)－(C)　　　　(E)	　	　	　	　	
摘要	　	
備考
　1　この明細書は、取得等（新増設）をした工業生産設備等ごとに作成すること。
　2　「区分」欄は、該当する設備投資の内容（新設、増設等）を記載すること。
　3　「減価償却資産の取得価額」の欄の記載については、固定資産税における償却資産申告書(地方税法施行規則(昭和29年総理府令第23号)第26号様式(別表を含む。))の記載例によること。
　4　「特定業務施設の整備状況」欄は、地域再生法第17条の2第1項第1号または第2号に掲げる事業の実施者が条例第4条第1項の規定による課税免除または条例第4条第2項の規定による不均一課税の申請書に添付して提出する場合に記載し、事務所または事業所ごとにそれぞれ記載すること。
　　(1)　「事務所または事業所で行う業務」欄は、調査・企画部門、情報処理部門、研究開発部門、国際事業部門、その他管理業務部門、商業事業部門(専ら業務施設において情報通信技術の活用により対面以外の方法による業務を行うものに限る。)、情報サービス事業部門、サービス事業部門(地域再生法施行規則(平成17年内閣府令第53号)第8条第1項第1号イからホまでに掲げる部門の業務の受託に関する業務を行うものに限る。)、研究所、研修所の別に記載すること。
　　(2)　「特定業務施設整備計画認定時の状況」の「業務に従事する常時雇用する従業員の数」欄は、知事の認定を受けた地方活力向上地域等特定業務施設整備計画に記載した「特定業務施設において常時雇用する従業員に関する事項」に記載した従業員(雇用の定めがなく雇用されており、かつ1週間の所定労働時間が20時間以上の従業員に該当する者をいう。以下同じ。)の数を記載すること。
　　(3)　「課税免除または不均一課税の適用を受けようとする事業年度または年の末日における状況」の「業務に従事する常時雇用する従業員の数」欄および「三大都市圏にある事業所から認定日以後に転勤させた従業員の数」欄は事業年度の末日における特定業務施設のそれぞれの従業員数を記載すること。
　　(4)　「備考」の欄は、「三大都市圏にある事業所から認定日以後に転勤させた従業員の数」欄に記載した従業員の数を特定地域等の振興を促進するための県税の課税の特例に関する条例施行規則第2条の2で定める地域にある事業所ごとに区分して記載すること。
　5　「立地地域内対象設備に係る増加常時雇用者数」欄は、条例第4条の2第1項の規定による不均一課税の申請書(製造業の場合を除く。)に添付する場合に記載すること。
　6　次の書類を添付すること。
　　(1)　事業所全体の平面見取図(見取図中に地区指定の日以後の土地および家屋の減価償却資産の取得の部分および取得年月日(家屋の減価償却資産については、取得年月日およびこれを事業の用に供した日)を明示すること。)
　　(2)　事業所の年次別建設計画書およびその実績概要に関する書類
　　(3)　減価償却資産の取得年月日、取得価額、耐用年数および特別償却の有無を明らかにする書類(法人税法施行規則(昭和40年大蔵省令第12号)別表16「減価償却資産の償却額の計算に関する明細書」の写し等)